Приложение к изменениям, которые вносятся в приложения № 1 – 3 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 января 2025 г. № 17н, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от «___» _______________ 20__ г. №_____ «Приложение № 3 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 января 2025 г. № 17н Форма Предложения о внесении изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения на 20___ год от «_____» __________ 20___ года Коды Дата №
Наименование органа, которому направляются предложения по бюджетной классификации Наименование учредителя по бюджетной классификации по единому реестру медицинских организаций, осуществляющих деятельность в Наименование медицинской организации сфере обязательного медицинского страхования Вид изменения в том числе изменение в пределах утвержденных объемов предоставления Коды Изменение (+/-) медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения (+/-) Номер группы высокотехнологичной медицинской помощи (только для разделов III и IV перечня видов высокотехнологичной медицинской Наименование показателя помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники финансового группа объемов обеспечения высокотехнологичной вид медицинской коэффициентов объемов медицинской объемов финансового объемов медицинской финансового медицинской помощи, Программы помощи относительной помощи, случай обеспечения, рублей помощи, случай обеспечения, государственных гарантий бесплатного затратоемкости рублей оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в соответствии с частью 4 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») Итого Руководитель медицинской организации (информация о подписании документа электронной подписью) (расшифровка подписи) Исполнитель (должность) (фамилия, инициалы (отчество - при наличии) (телефон) ».