Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от «____» ______________ 2026 г. №_____ Наименование и адрес медицинской организации Медицинская документация в пределах места нахождения медицинской организации, Учетная форма № 002-ЧД/у-20 номер телефона, основной государственный регистрационный номер ____________________________ Утверждена приказом Министерства __________________________________________________ здравоохранения Российской Федерации __________________________________________________ от «__» ____________ 20__ г. № _____ Регистрационный номер и дата предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности __________________________________________________ __________________________________________________ Сообщение от «___» ____________ ____ г. об аннулировании действующего медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к осуществлению частной детективной деятельности 1. Дата оформления действующего медицинского заключения: «_____» __________ г. 2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) частного детектива: ___________________ ________________________________________________________________________ 3. Дата рождения частного детектива: «_____» ___________________ _________ г. 4. Документ, удостоверяющий личность частного детектива: ____________________ ___________________________ серия______________, номер ________________, кем и когда выдан _______________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Страховой номер индивидуального лицевого счета частного детектива: __________ ________________________________________________________________________ 6. Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) частного детектива: субъект Российской Федерации _______________________________, район __________________________________________________________________, населенный пункт __________________________________________________, улица _________________________________________, дом _____________________, строение (корпус) ___________________, квартира _____________________________ 7. Выявлено заболевание, при наличии которого противопоказано осуществлять частную детективную деятельность. 8. Фамилия, имя, отчество (при наличии), усиленная квалифицированная электронная подпись медицинского работника, сформировавшего сообщение об аннулировании действующего медицинского заключения, и усиленная квалифицированная электронная подпись медицинской организации: _______________________________ ________________________________________________________________________