Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от «____» _____________ 2026 г. №______ Наименование и адрес медицинской организации Медицинская документация в пределах места нахождения медицинской организации, Учетная форма № 002-ЧД/у номер телефона, основной государственный регистрационный номер ____________________________ Утверждена приказом Министерства __________________________________________________ здравоохранения Российской Федерации __________________________________________________ от «__» ____________ 20__ г. № _____ Регистрационный номер и дата предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности __________________________________________________ __________________________________________________ Медицинское заключение от «___» ________ ____ г. об отсутствии медицинских противопоказаний к осуществлению частной детективной деятельности 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого: _________________ ________________________________________________________________________ 2. Пол освидетельствуемого: _______________________________________________ 3. Дата рождения освидетельствуемого: «_____» ___________________ _________ г. 4. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого:___________________, серия______________, номер ________________ , кем и когда выдан _____________ ________________________________________________________________________ 5. Страховой номер индивидуального лицевого счета освидетельствуемого ________________________________________________________________________ 6. Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) освидетельствуемого: субъект Российской Федерации ______________________, район __________________________________________________________________, населенный пункт __________________________________________________, улица _________________________________________, дом _____________________, строение (корпус) ___________________, квартира _____________________________ 7. Заключение: заболевания, препятствующие осуществлению частной детективной деятельности, и наркотические средства, психотропные вещества и их метаболиты в организме, отсутствуют. 8. Фамилия, имя, отчество (при наличии), усиленная квалифицированная электронная подпись медицинского работника, сформировавшего медицинское заключение, и усиленная квалифицированная электронная подпись медицинской организации: ________________________________________________________________________