1 [3500='&'&] Приложение № 1 ИНН к приказу ФНС России 2 от ''____'' __________ 2026 г. 3500 1010 КПП Стр. 0 0 1 № ____________ Форма по КНД 1151169 Документ, подтверждающий фактические взносы налогоплательщика по договору добровольного страхования жизни, выдаваемый страховой организацией Номер документа Номер корректировки Отчетный год Данные страховой организации: (наименование) Данные физического лица, уплатившего страховые взносы по добровольному страхованию жизни (далее - налогоплательщик): Фамилия Имя Отчество 3 ИНН 4 Дата рождения . . Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа Серия и номер Дата выдачи . . Сведения о расходах на уплату страховых взносов: Номер договора Дата заключения договора . . Общая сумма расходов на уплату страховых взносов . Достоверность и полноту сведений, указанных Зона QR-кода в настоящем документе, подтверждаю: (фамилия, имя, отчество) Подпись Дата . . Документ составлен на страницах 1 2 Идентификационный номер налогоплательщика (далее – ИНН). 3 Код причины постановки на налоговый учет (далее – КПП). 4 Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа). ИНН физического лица указывается при наличии (относится ко всем листам документа). [3500='&(-] ИНН 3500 1027 КПП Стр. Данные физического лица, в пользу которого заключен договор добровольного страхования жизни : Фамилия Имя Отчество ИНН Дата рождения . . Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа Серия и номер Дата выдачи . . Информация о дате и сумме внесенных налогоплательщиком страховых взносов 1. Дата . . Сумма . 2. Дата . . Сумма . 3. Дата . . Сумма . 4. Дата . . Сумма . 5. Дата . . Сумма . 6. Дата . . Сумма . 7. Дата . . Сумма . 8. Дата . . Сумма . 9. Дата . . Сумма . 10. Дата . . Сумма . 11. Дата . . Сумма . 12. Дата . . Сумма . 13. Дата . . Сумма . 14. Дата . . Сумма . 15. Дата . . Сумма . Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: (подпись) (дата)